تزریق داخل وریدی دارو برای حل لخته در سکته حاد مغزی

خلاصه مقاله از New England journal of medicine

N Engl J Med 2011; 364:2138-2146 / June 2,2011

مورد بیماری:مرد 81 ساله با اختلال تکلم وضعف طرف راست؛ 75 دقیقه پس از شروع علائم به اورژانس آورده شده، در معاینه تکلم بیمار غیر قابل فهم و حرکات دست و پای راست جزئی بود. در C.T. اسکن مغز خونریزی یا انفارکتوس مشاهده نشد، فشار خون 90/160 ،آزمایشهای متداول خون طبیعی بود، درمان انحلال لخته ( ترومبولیز) وریدی توصیه شد.

سکته مغزی مهمترین عامل معلولیت در آمریکا است، علیرغم اقدامات پیشگیرانه، سالانه 800هزار مورد سکته مغزی اتفاق می افتد. %87 سکته های مغزی در تمام دنیا بعلت نارسائی خونرسانی شریانی به علل ترومبوز، آمبولی ویا نارسائی گردش خون میباشد. شیوع سکته مغزی در مردان بیشتر از زنان بوده، و با افزایش سن احتمال بروز آن بیشتر میگردد. 50% بیماران سکته مغزی سن بالای 65 سال دارند، نصف این بیماران بعد از شش ماه علائم ضعف یک طرف بدن را به درجاتی دارند، 30%شان بدون کمک قادر به راه رفتن نبوده، 19% اختلال شدید تکلم دارند و 26% به مراکز نگهداری معلولین کلی سپرده می شوند.

پاتو فیزیولوژی و تاثیر درمان

با انسداد شریان تغذیه کننده بعلت ترومبوز یا آمبولی، کم خونی نسجی در ناحیه مربوطه مغز پدید میاید، آسیب بافتی موجب آزاد شدن انتقال دهنده های تحریکی و سمی، جریان یافتن کلسیم به داخل سلولها، تولید رادیکالهای فاقد اکسیژن، دپولاریزاسیون غشاء سلولی ودر نتیجه سیر پیشرونده انفارکتوس میگردد.در انفارکتوس،نورونها، آستروسیتها و جدار عروق آسیب میبیند. با سی تی و ام آر آی اسکن پرفوزیون قسمتهائی از مغز که تا 24 ساعت قابلیت حیات دارند مشخص میشود.

Tissue Plasminogen Activator(TPA ترکیب پروتئاز از نوع سرین است، بطور طبیعی از سلولهای آندوتلیال آزاد میشود، عمل آن تبدیل پلاسمینوژن غیر فعال به پلاسمین فعال است.پلاسمین باعث حل شدن لخته میشود. تهیه TPA با استفاده از تکنیکrecombinant DNA  سنتز میشود.نیمه عمر TPA  در گردش خون چهار دقیقه است. مطالعه کنترل شده، اثر مثبت و فوری و نتایج مثبت طولانی اثرATP  را در 6 و 12 ماه نشان داده،  FDA در سال1996 تزریق وریدی آن را در سه ساعت اول سکته مغزی  مجاز کرده است. درآخرین مطالعه اروپائی پس از کنار گذاشتن افراد بالای 80 سال و موارد سکته شدید و دیا بتی از تزریق 3 تا 5/4 ساعت پس از شروع سکته نتایج خوب به دست آورده اند.

مصرف بالینی TPA

در آمریکا مدت زمان سه ساعت و در اروپا 5/4 ساعت، پس از شروع بیماری، تزریقTPA را مجاز اعلام کرده اند. در بیشتر مراکز برای موارد خفیف سکته مغزی که سیر بهبودی خوب دارند،TPA تزریق نمی کنند،برای مواردی که با علائم خطیر مثل آفازی و همی آنوپی همراه است و نیز در مواردی که علائم خفیف و مکرر وجود داشته باشد، تزریق TPA ضروری است.در مواردی که فشار خون سیستولی بیش از 185 و دیاستولی بیش از 110 باشد، قبل از کنترل فشارخون نباید این دارو تزریق شود. در همه موارد انجام سی.تی.اسکن ازبیماران سکته مغزی ضروری است. در موارد خونریزی مغزی و در مواردی که انفارکتوس بیش از 30% یک نیمکره را گرفته باشد، نباید تزریق انجام شود. در انفارکتوس وسیع احتمال خونریزی زیاد بوده و احتمال برگشت عارضه کم است. در همه موارد در آزمایش خون تعداد پلاکت ها باید بیش از یکصد هزار،   PT بیش از 15 وگلوکوز خون بیش از 50 میلی گرم در 100 میلی لیتر خون باشد. اطرافیان بیمار را باید از محدود بودن اثرات مفید درمان آگاه نمود (حد اکثر 11 تا 13 پوینت بهبودی در علائم سکته مشاهده میشود) واحتمال خطر جدی درمان از جمله تشدید سکته و خونریزی مغز منجر به مرگ را در 6% موارد متذکر شد. دوز توصیه شده درمان 9/0 میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن بوده، حداکثر مقدار 90 میلی گرم میباشد. 10% مقداردارو در دقیقه اول و بقیه در مدت 60 دقیقه تزریق میشود. از تزریق مقادیر کمتر دارو( 6/0 میلی گرم برای هرکیلو وزن ) هم در ژاپن نتایج خوب گرفته اند. برای تزریق، بیمار باید در آی.سی یوی مغز بستری بشود، ضمن تزریق وتا 24 بعد از تزریق، فشارخون وعلائم حیاتی وعصبی بیمار کنترل بشود، در ساعات اول هر 15 تا 30 دقیقه، بعد هر ساعت از بیمار معاینه بعمل آمده،در صورت تشدید علایم عصبی درمان را قطع نموده، سی.تی اسکن برای اطمینان خونریزی از مغز بعمل میاید، در صورت نبود خونریزی 24 ساعت بعد سایر درمانهای پیشگیری سکته مغز تجویز میشود.در مواردیکه پاسخ به درمان مطلوب نباشد و نیاز به تزریق داخل شریانی یا برداشتن لخته بوسیله کاتاتر لازم باشد آنژیوگرافی CT بعمل میاید.

با اینکه در آمریکا  اين تزریق 275  دلار ودر انگستان 480 پوند هزینه میبرد، در مقایسه با هزینه معلولیت سکته استفاده به جا از این داروخیلی با صرفه است.

عوارض : عارضه عمده خونریزی مغزی است که در 7/1 تا8/0 موارد دیده میشود. در موارد زیر خطر خونریزی بیشتر است: افراد پیر، زیادی وسعت ناحیه هیپودنس درCT اسکن مغز، زیادی گلوکز خون و تداوم مسدود ماندن قسمت پروکسیمال شریان مربوط محل انفارکتوس. خونریزی وخیم در سایر قسمتهای بدن نادر است (حدود یک در صد ). خونریزی خفیف مغز بعد از تزریق با سیر بهبودی بالینی مشکل ایجاد نمیکند. برای موارد خونریزی شدید، پلاکت و cryoprecipitate تجویز میشود. آنژیوادم زبان و حلق و صورت در 5/0 تا یک در صد موارد در تزریق TPA پیش میاید، در مواردی که بیماراز داروهای پائین آورنده فشار خون ACEI مصرف نماید این عوارض بیشتر مشاهده میگردد.

نکات سوآل برانگیز: در بیش از 50% بیماران درمان شده با  TPA بهبودی کامل یا تقریبآ کامل بدست نمی آید، کنترل درمان با اسکنهای پیشرفته فونکسییونل وقت گیرو پرهزینه است، داپلر ترانس کرانیال در مواردی باز شدن شریان را نشان میدهد ولی خود، خطر خونریزی را بیشتر میکند.

این نوشته در تخصصی ارسال و , , برچسب شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.

36 Responses to تزریق داخل وریدی دارو برای حل لخته در سکته حاد مغزی

  1. محمد باقر عبادی می‌گوید:

    با سلام
    پدر بزرگ من 87 سال دارد که سکته مغزی کرده و طرف راست فلج و تکلم مورد اختلال قرارگرفته لطفا راهنمایی فرمائید چگونه آموزش دهیم تا بتواند حرف بزند با تشکر

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      چنانکه تکلم بکلی از بین رفته و مدت چند هفته گذشته احتمال برگشت با توجه به سن شان کم است، به تمرین بیان کلمه به کلمه و تشویق به تلاش برای رساندن مطلب و حفظ رابطه با اطرافیان و کنترل هیجانات و افسردگی باید توجه داشت.

  2. حمید می‌گوید:

    با سلام
    خسته نباشید
    پدر من در تاریخ 90/11/20 بعد از ظهر سکته کرده و در تاریخ 90/11/23 به بیمارستان بردیم ایشان در اثر سکته دست و پای چپش لمس شده و نمی تواند حرف بزند دکتر مغز و اعصاب گفته ایشان لخته خون در مغز دارد لطفا راهنمایی بفرمائید می تواند راه برود و حرف بزند یا نه
    متشکرم

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      بسته به شدت علائم، وسعت ضایعه مغز و زمینه کلی سلامتی و سن بیمار سیر بهبودی سکته مغز متغییر است. در موارد فلج طرف چپ بدن تکلم در 90در صد موارد محفوظ میماند، فیزیوتراپی و گفتار درمانی از روزهای بهتر است شروع بشود.

  3. محمد باقر عبادی می‌گوید:

    با سلام و خسته نباشید جناب آقای دکتر سیفی
    احتراما با عرض پوزش از سوال مجدد راهنمایی بفرمائید آیا فشار آوردن مریض برای حرف زدن به ایشان ضرر دارد یا برای حرف زدن تشویق می کند با توجه به اینکه پیگیری سخن گفتن از طرف ما برای ایشان نارحت کننده است
    با تشکر

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      ایجاد ارتباط کلامی به هر صورت ممکن با بیمار سکته مغزی مفید و موثر است ولی نباید خسته کننده باشد. از گفتار درمان نیز بهتر است کمک گرفته شود.

  4. مهتاب عزیزی می‌گوید:

    با سلام
    پدر من 64 ساله مبتلا به دیابت وناراحتی قلبی یکماه است که به علت آمبولی(لخته قلبی) سکته مغزی کرده است وسمت راست بدن فلج شده است در ضمن تکلم وبلع دچار مشکل شده است وکنترل ادرار ومدفوع ندارد.الان 10 روز است که فیزیوتراپی را شروع کرده ایم آیا مشکل بلع وتکلم برطرف می شود واگر برطرف می شود چقدر طول می کشد

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      با تمرین تدریجی معمولآ بلع بهتر میشود، اگر ضایعه مغزی در اسکن وسیع باشد ویا تکلم تابحال اصلآ شروع نشده احتمال شروع تکلم کم است، در هر حال تمرین تکلم هر چند محدود را نباید متوقف بکنید.

  5. مهتاب می‌گوید:

    با سلام ،
    مادر من 14/5/91 دچار سکته مغزی شده و طرف راست بدنش فلج و تکلم خودش راازدست داده ، رزیدنت بیمارستان در سونوگرافی عروق گفته که یکی از عروق کاروتید 90%و دیگری 50% گرفتگی داره .در چنین شرایطی امکان جابجایی بیمار و عمل کردن عروق گرفته وجود داره یا نه ؟ تکلم مادرم برمیگرده یا نه؟مادرم 63 سال داره.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      با سلام
      در مواردی که ضایعه عصبی شدید مثل فلج و یا اختلال شدید تکلم بعلت سکته پدید آمده جراحی و یا استنت (آنژیوپلاستی) آید چون اثر درمانی که ندارد باعث تشدید نیز میشود. علاوه بر درمانهای کنترل فشار خون و قند و کلسترول ، فیزیو تراپی و گفتار درمانی چندین ساعته در روز بمدت طولانی برای برگشت توانائی شان لازم است.

  6. Aniye می‌گوید:

    با سلام . يكي إز عزيزانم در سن ٥٠ سالگي است دچار سكته مغزي شده يك بار عمل شده الان ضريب هوشي ٣ دارد أيا خوب مي شود؟

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      اگر بعد از چند روز هنوز تنفس و خودی ندارد و سطح هوشیاری در حد کومای عمیق است احتمال بهبودی رضایت بخش خیلی کم است.

  7. شیما الفتی می‌گوید:

    سلام و خسته نباشید مادرم 54 سال داره که سه بار سکته مغز کرده و در آخرین بارسکته وسیع نموده و سطح هوشیاری 7 است و هیچ نوع بیماری دیگری نداشته تنفس از راه لوله تراکستومی ولی بدون اکسیژن و غذا از راه گاواژمعده آیا امیدی به بهبودی است درضمن حدود 8 ماه می باشد که سکته وسیع کرده اند اعضای بدن بی حرکتهست قدرت بلع ندارد و کسی را هم نمی شناسد

  8. اصلاح شد می‌گوید:

    با سلام. دانشجوی فیزیک پزشکی هستم. سوالم این هست که :
    وقتی بعد از رخداد استروک داروی تی پی ای تزریق می شه ، اگر توسط لیزر تراپی بتونیم میزان خونریزی ناشی از تی پی ای رو کاهش دهیم خوب هست یا نه؟
    منظورم این هست که در یه مطالعه نتایج زیر حاصل شده:
    گروه کنترل ( 23 نفر ) حجم خونریزی = 6.51 ( 5نفر)
    گروه درمانی با لیزر ( 23 نفر ) حجم خونریزی = 2.51 ( 4نفر)
    گروه درمانی با تی پی ای ( 23 نفر ) حجم خونریزی = 4.46 ( 13نفر)
    گروه درمانی با لیزر+تی پی ای ( 20 نفر ) حجم خونریزی = 5 ( 8نفر)
    تفسیر نتایج بالا رو لطف می کنین بگین؟

  9. مریم می‌گوید:

    سلام مادرم حدود یکسال و چهار ماه است سکته معزی کرده وقسمت سمت راست بدنش دست وپا ش فلج شده و تکلمش قطع شده و بلعشم مشکل پیدا کرده از طریق سوند معده تعدیه میشود وکنترل ادرار ومد فوع ندارد چه مدت طول می کشد تا قدرت بلعش کامل بشود و بتواند عدا بخورد درحال حاصربه مقدار کم حدود دو سه قا شق چای خوری سوپ می خورد و بستنی هم کامل می خو رد سنش شصت ویک سال است

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      در این مدت با تمرین بیشتر بلع میبایستی توانائی بلع را بدست می آورد، علیرغم تاخیر طولانی میشود با تمرین بیشتر تغذیه از راه دهان را اگر مشکل آسپیره کردن ندارد بتدریج تغذیه جایگزین تغذیه با سوند نمود. بهتر است مدتی غذاهای داده شده از راه دهان بصورت نیمه جامد و با درجه حرارت گرم یا سرد باشد تا احساس بلع بهتر برانگیخته شود.

  10. hamid می‌گوید:

    سلام مادرم دچارسکته مغزی براثرفشارخون شده الان 60 روزه روزای اول شکسته پاره صحبت می کرد و بهوش بود اما بعده 4 روز دیگه چشاشو بست و به نیمچه کما رفت بعده 5 روز 1 شیلنگ تو مغزش گذاشتن واس تخلیه خونا ک بعده دو هفته برداشتنش الان تو آی سی یو هستش بنظرتون چکنیم؟چقد طول میکشه؟در ضمن همو اولم ی طرف بدنش فلج شدش طرف راست.خوب میشه؟اگه لطف کنید نظرتون رو به ایمیلم ارسال کنیدhamidrezaheydari9@gmail.com

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      اگر بیش از دو سه هفته در کوما بوده مشکل تنفس خودی دارد و قادر به بلع نیست احتمال برگشت هوشیاری کم است چنانکه از نظر وعیت حیاتی ثبات یافته است شاید در منزل بهتر بتوان مراقبت طولانی مدت نمود.

  11. گيسو می‌گوید:

    سلام مادر بزرگ من من 82 سال دارد كه در اثر فشار بالا سكته مغزي كرد روز اول با پاي خودش از اورژانس اومد خونه اما روز 3 سمت راستش فلج شده و تا حدودي ميتونه دستشو بالا بياره و شكسته حرف ميزنه ايا با فيزيوتراپي خوب ميشه تورو خدا جوابمو بديد خيلي ناراحتيم

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      با فیزیوتراپی و کنترل خوب قند و فشار و ضربان قلب معمولا سیر بهبودی رضایت بخش در چند هفته دیده میشود.

  12. بابک می‌گوید:

    سلام اقای دکتر من 28 سال دارم و7 سال پیش در اثر ترسیدن از یه خبر بد شوک شدم از حال رفتم افتادم رو زمین بعدا کم کم متوجه شدم شانه سمت راست افتاده و چشم سمت راست کمی ضعیف شده و قفسه سینه سمت راس هم فرو رفته کمی و پای سمت راست هم احساس شلی و ضعف البته کمی دارم رفتم متخصص مغز اعصاب نوار مغزی گرفت گفت چیزی نیس رد شده چیکار میتونم بکنم برا بهبودی . با تشکر

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      اگر در معاینه عارضه ای دیده نشده با کم کردن استرس و تمرینهای ورزشی میشود علائم موجود را برطرف نمود.

  13. فاطمه می‌گوید:

    سلام
    پدرم 6 ماه پیش سکته مغزی کردند . س تی اسکن نشاندهنده سکته مغزی وسیع بوده. متاسفانه طرف راست بدنش فلج شده تکلم کاملا از بین رفته و بلع در ابتدا مشکل داشت.الان بعد از 6 ماه پا را حرکت می دهد نه به اندازه ای که به تنها یی راه برود. بلع تا حدود 90 % برگشته تنها تکلم هیچ پیشرفتی نکرده . چند ماه پیش 10 جلسه گفتار درمانی هم بردیم جواب نداد. آیا بعد از گذشت 6 ماه می توان امیدوار بود که با گفتار درمانی مجدد تکلم بهبود یابد. در ضمن پدرم 65 سال دارد.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      اگر تکلم در چند هفته اول برنگردد امید بهبودی بعید است باید راههای دیگر ارتباط را از قبیل نوشتن با دست چپ تمرین و تکمیل نمود.

  14. فاطمه می‌گوید:

    سلام
    پدر من سابق فشار خون بالا دارد بطوریکه فشار خونش در حالت عادی 16 بود. بعد از سکته مغزی و گذشت 6 ماه الان فشار خونشان حدود 17-18 است با مصرف روزانه 3 نوبت کاپتوپریل و 2 نوبت آملو پرس باز هم نمی توان فشار خون را کنترل کرد. البته در ماههای اول بعد از سکته تنها با مصرف 3 بار در روز کاپتوپریل فشار خون کنترل می شد ولی بعد از یک مرتبه تشنج دیگر نمی توان کنترل نمود. چگونه می توان فشار خون ایشان را کنترل نمود (سن 65 سال)

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      تعداد زیاد داروهای فشار خون قوی و موثر در دسترس است که برحسب شرایط و پاسخ دهی بیمار با کنترل بالینی تجویز میشود، برای شرایط ایشان فشار خون 12 تا 14 خوب است.

  15. سارا می‌گوید:

    سلام آقای دکتر مادر من 6روزه دچار سکته مغزی شده و در ام آر آی و سی تی اسکن مشخص شده که نه رگ پاره شده و نه لخته خون بوجود اومده بلکه یک لایه مثل غبار در نیمکره چپ دیده شده که طبق نظر پزشک به نیم کره آسیب وارد نشده ولی مادرم نیمه راست بدنش بی حس شده ولی پا دارای حس میباشد و فعلا از طریق گاواش تغذیه میشه و هوشیاره هوشیاره و همه رو میشناسه و به حرفها گوش میده مثلا میگیم دستتو تکون بده بلافاصله تکون میده ولی تکلمش دچار مشکل شده و فقط سر و صدا داره ولی حرف نمیتونه بزنه و سعی میکنه با سر و صدا هایی که در میاره صحبت کنه آقای دکتر تکلم مادرم درست میشه؟ من خیلی نگران تکلمشم و برای توضیح بیشتر مادرم 51سالشه و هیچ بیماری حتی فشار خون و قند و… نداره.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      بهتر است اسکن ام آر مجدد و یررسی های دیگر از قبیل آنژیوگرافی برای تشخیص ضایعه ساقه مغز بعمل آید. سندروم های سکته ساقه مغز این قبیل موارد را موجب میشوند. بلع معمولا بهتر میشود در مورد شروع تکلم پیش بینی بهبودی مشکل است

  16. نیلوفر می‌گوید:

    سلام آقای دکتر مادر من 24 روز پیش دچار سکته مغزی شدند و بعد از بستری شدن در آی سی یو و بخش الان 2 هفته است که مرخص شدند نتایج ام آر آی و سی تی اسکن نشان داده که لخته خون تشکیل نشده و آسیب در قسمت فرونتال است،اوایل مادرم تکلم نداشتند اصلا ولی 10 روزه که شروع به صحبت کردند ولی نه واضح بلکه در تلفظ به شدت مشکل دارند ولی خوب درک میکنند و میفهمند و مشکل بلعشون برطرف شده سمت راست بدن مادرم بی حس شده و هر روز فیزیوتراپی میشن تو خونه.و پاشون و وقتی قلقلک میدیم جمع میکنن و وضعیت پاشون نسبت به اوایل بهتر شده ولی هنوز نمیتونن راه برن
    سمت راست صورتشونم درگیر شده ولی از لحاظ بینایی و شنوایی و حرکت گردن مشکلی ندارن لطفا منو راهنمایی کنید مادرم بهبود پیدا میکنن وضعیتشون به چه صورتی میشه تکلمشون بازم پیشرفت میکنه؟مادرم 50 سالشونه لطف میکنید اگه جواب بدید واقعا ما نگرانیم.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      بهتر است برای اصلاح تکلم و حرکت، تمرین بیشتر گفتاری و حرکتی اندامها بطور مستمر بکمک افرادخانواده با راهنمائی کاردرمانگر بعمل آید.

  17. علی ادینه می‌گوید:

    سلام جناب اقای دکتر لطفا بفرمایید استفاده از چه داروهایی برای کاهش خطر سکته مجدد مغزی استفاده میشود و ایا دارو های ضدفشار خون بالا هم ثاثیر بدی خواهند داشت یا خیر و ایا داروی سربولایزین در درمان سکته خفیف موثر است یا خیر ممنونم

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      پیشگیری سکته مغز با درمانهای لازم برای قند و چربی و فشارخون و ضد آریتمی و ضد لخته شدن پلاکتها برحسب نیاز بیمار توصیه میشود. اثر سبرولایزین در درمان سکته مشخص نشده است.

  18. پيمان می‌گوید:

    سلام و عرض ادب حضور جناب اقاي دكتر سيفي
    تقاضاي راهنمايي دارم
    5 روز پيش برادرم كه 40 سال سن دارد با علائم سر درد و سستي نيمي از بدن به پزشك مراجعه نمود و به ايشان مسكن دادند و گفتند مربوط به اعصابت است زماني كه به خانه برگشت و خوابيد عصر همان روز ديگر از خواب بيدار نشد نتايج ازمايشات و ام آر اي نشاندهنده ترمبوز وريدهاي مغزي بوده – امروز پنجمين روز است كه در حالت اغما با GCS نزديك به 9 مي باشد كه نسبت به دو روز پيش 2 درجه افزايش نشان داده – تنفس عادي ، بدون تكلم ، حركات دست و پا ناخودآگاه مي باشد. اين حالت اغما چقدر طول مي كشد ؟ ايا ترمبوز وريدي همان سكته مغزي است يا همان پيش آگاهي ؟؟
    از شما بزرگوار تقاضاي مساعدت دارم .

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      سیر بهبودی ترومبوز سینوس وریدی مغز اگر زمینه بیماری زائی جدی وجود نداشته باشد نسبت به دیگر سکته ها بهتر است، مدتی درمان ضد انعقاد و کنترل بالینی لازم خواهد بود.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *


2 − یک =

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>