تزریق داخل وریدی دارو برای حل لخته در سکته حاد مغزی

خلاصه مقاله از New England journal of medicine

N Engl J Med 2011; 364:2138-2146 / June 2,2011

مورد بیماری:مرد 81 ساله با اختلال تکلم وضعف طرف راست؛ 75 دقیقه پس از شروع علائم به اورژانس آورده شده، در معاینه تکلم بیمار غیر قابل فهم و حرکات دست و پای راست جزئی بود. در C.T. اسکن مغز خونریزی یا انفارکتوس مشاهده نشد، فشار خون 90/160 ،آزمایشهای متداول خون طبیعی بود، درمان انحلال لخته ( ترومبولیز) وریدی توصیه شد.

سکته مغزی مهمترین عامل معلولیت در آمریکا است، علیرغم اقدامات پیشگیرانه، سالانه 800هزار مورد سکته مغزی اتفاق می افتد. %87 سکته های مغزی در تمام دنیا بعلت نارسائی خونرسانی شریانی به علل ترومبوز، آمبولی ویا نارسائی گردش خون میباشد. شیوع سکته مغزی در مردان بیشتر از زنان بوده، و با افزایش سن احتمال بروز آن بیشتر میگردد. 50% بیماران سکته مغزی سن بالای 65 سال دارند، نصف این بیماران بعد از شش ماه علائم ضعف یک طرف بدن را به درجاتی دارند، 30%شان بدون کمک قادر به راه رفتن نبوده، 19% اختلال شدید تکلم دارند و 26% به مراکز نگهداری معلولین کلی سپرده می شوند.

پاتو فیزیولوژی و تاثیر درمان

با انسداد شریان تغذیه کننده بعلت ترومبوز یا آمبولی، کم خونی نسجی در ناحیه مربوطه مغز پدید میاید، آسیب بافتی موجب آزاد شدن انتقال دهنده های تحریکی و سمی، جریان یافتن کلسیم به داخل سلولها، تولید رادیکالهای فاقد اکسیژن، دپولاریزاسیون غشاء سلولی ودر نتیجه سیر پیشرونده انفارکتوس میگردد.در انفارکتوس،نورونها، آستروسیتها و جدار عروق آسیب میبیند. با سی تی و ام آر آی اسکن پرفوزیون قسمتهائی از مغز که تا 24 ساعت قابلیت حیات دارند مشخص میشود.

Tissue Plasminogen Activator(TPA ترکیب پروتئاز از نوع سرین است، بطور طبیعی از سلولهای آندوتلیال آزاد میشود، عمل آن تبدیل پلاسمینوژن غیر فعال به پلاسمین فعال است.پلاسمین باعث حل شدن لخته میشود. تهیه TPA با استفاده از تکنیکrecombinant DNA  سنتز میشود.نیمه عمر TPA  در گردش خون چهار دقیقه است. مطالعه کنترل شده، اثر مثبت و فوری و نتایج مثبت طولانی اثرATP  را در 6 و 12 ماه نشان داده،  FDA در سال1996 تزریق وریدی آن را در سه ساعت اول سکته مغزی  مجاز کرده است. درآخرین مطالعه اروپائی پس از کنار گذاشتن افراد بالای 80 سال و موارد سکته شدید و دیا بتی از تزریق 3 تا 5/4 ساعت پس از شروع سکته نتایج خوب به دست آورده اند.

مصرف بالینی TPA

در آمریکا مدت زمان سه ساعت و در اروپا 5/4 ساعت، پس از شروع بیماری، تزریقTPA را مجاز اعلام کرده اند. در بیشتر مراکز برای موارد خفیف سکته مغزی که سیر بهبودی خوب دارند،TPA تزریق نمی کنند،برای مواردی که با علائم خطیر مثل آفازی و همی آنوپی همراه است و نیز در مواردی که علائم خفیف و مکرر وجود داشته باشد، تزریق TPA ضروری است.در مواردی که فشار خون سیستولی بیش از 185 و دیاستولی بیش از 110 باشد، قبل از کنترل فشارخون نباید این دارو تزریق شود. در همه موارد انجام سی.تی.اسکن ازبیماران سکته مغزی ضروری است. در موارد خونریزی مغزی و در مواردی که انفارکتوس بیش از 30% یک نیمکره را گرفته باشد، نباید تزریق انجام شود. در انفارکتوس وسیع احتمال خونریزی زیاد بوده و احتمال برگشت عارضه کم است. در همه موارد در آزمایش خون تعداد پلاکت ها باید بیش از یکصد هزار،   PT بیش از 15 وگلوکوز خون بیش از 50 میلی گرم در 100 میلی لیتر خون باشد. اطرافیان بیمار را باید از محدود بودن اثرات مفید درمان آگاه نمود (حد اکثر 11 تا 13 پوینت بهبودی در علائم سکته مشاهده میشود) واحتمال خطر جدی درمان از جمله تشدید سکته و خونریزی مغز منجر به مرگ را در 6% موارد متذکر شد. دوز توصیه شده درمان 9/0 میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن بوده، حداکثر مقدار 90 میلی گرم میباشد. 10% مقداردارو در دقیقه اول و بقیه در مدت 60 دقیقه تزریق میشود. از تزریق مقادیر کمتر دارو( 6/0 میلی گرم برای هرکیلو وزن ) هم در ژاپن نتایج خوب گرفته اند. برای تزریق، بیمار باید در آی.سی یوی مغز بستری بشود، ضمن تزریق وتا 24 بعد از تزریق، فشارخون وعلائم حیاتی وعصبی بیمار کنترل بشود، در ساعات اول هر 15 تا 30 دقیقه، بعد هر ساعت از بیمار معاینه بعمل آمده،در صورت تشدید علایم عصبی درمان را قطع نموده، سی.تی اسکن برای اطمینان خونریزی از مغز بعمل میاید، در صورت نبود خونریزی 24 ساعت بعد سایر درمانهای پیشگیری سکته مغز تجویز میشود.در مواردیکه پاسخ به درمان مطلوب نباشد و نیاز به تزریق داخل شریانی یا برداشتن لخته بوسیله کاتاتر لازم باشد آنژیوگرافی CT بعمل میاید.

با اینکه در آمریکا  اين تزریق 275  دلار ودر انگستان 480 پوند هزینه میبرد، در مقایسه با هزینه معلولیت سکته استفاده به جا از این داروخیلی با صرفه است.

عوارض : عارضه عمده خونریزی مغزی است که در 7/1 تا8/0 موارد دیده میشود. در موارد زیر خطر خونریزی بیشتر است: افراد پیر، زیادی وسعت ناحیه هیپودنس درCT اسکن مغز، زیادی گلوکز خون و تداوم مسدود ماندن قسمت پروکسیمال شریان مربوط محل انفارکتوس. خونریزی وخیم در سایر قسمتهای بدن نادر است (حدود یک در صد ). خونریزی خفیف مغز بعد از تزریق با سیر بهبودی بالینی مشکل ایجاد نمیکند. برای موارد خونریزی شدید، پلاکت و cryoprecipitate تجویز میشود. آنژیوادم زبان و حلق و صورت در 5/0 تا یک در صد موارد در تزریق TPA پیش میاید، در مواردی که بیماراز داروهای پائین آورنده فشار خون ACEI مصرف نماید این عوارض بیشتر مشاهده میگردد.

نکات سوآل برانگیز: در بیش از 50% بیماران درمان شده با  TPA بهبودی کامل یا تقریبآ کامل بدست نمی آید، کنترل درمان با اسکنهای پیشرفته فونکسییونل وقت گیرو پرهزینه است، داپلر ترانس کرانیال در مواردی باز شدن شریان را نشان میدهد ولی خود، خطر خونریزی را بیشتر میکند.

این نوشته در تخصصی ارسال و , , برچسب شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.

12 Responses to تزریق داخل وریدی دارو برای حل لخته در سکته حاد مغزی

  1. محمد باقر عبادی می‌گوید:

    با سلام
    پدر بزرگ من 87 سال دارد که سکته مغزی کرده و طرف راست فلج و تکلم مورد اختلال قرارگرفته لطفا راهنمایی فرمائید چگونه آموزش دهیم تا بتواند حرف بزند با تشکر

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      چنانکه تکلم بکلی از بین رفته و مدت چند هفته گذشته احتمال برگشت با توجه به سن شان کم است، به تمرین بیان کلمه به کلمه و تشویق به تلاش برای رساندن مطلب و حفظ رابطه با اطرافیان و کنترل هیجانات و افسردگی باید توجه داشت.

  2. حمید می‌گوید:

    با سلام
    خسته نباشید
    پدر من در تاریخ 90/11/20 بعد از ظهر سکته کرده و در تاریخ 90/11/23 به بیمارستان بردیم ایشان در اثر سکته دست و پای چپش لمس شده و نمی تواند حرف بزند دکتر مغز و اعصاب گفته ایشان لخته خون در مغز دارد لطفا راهنمایی بفرمائید می تواند راه برود و حرف بزند یا نه
    متشکرم

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      بسته به شدت علائم، وسعت ضایعه مغز و زمینه کلی سلامتی و سن بیمار سیر بهبودی سکته مغز متغییر است. در موارد فلج طرف چپ بدن تکلم در 90در صد موارد محفوظ میماند، فیزیوتراپی و گفتار درمانی از روزهای بهتر است شروع بشود.

  3. محمد باقر عبادی می‌گوید:

    با سلام و خسته نباشید جناب آقای دکتر سیفی
    احتراما با عرض پوزش از سوال مجدد راهنمایی بفرمائید آیا فشار آوردن مریض برای حرف زدن به ایشان ضرر دارد یا برای حرف زدن تشویق می کند با توجه به اینکه پیگیری سخن گفتن از طرف ما برای ایشان نارحت کننده است
    با تشکر

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      ایجاد ارتباط کلامی به هر صورت ممکن با بیمار سکته مغزی مفید و موثر است ولی نباید خسته کننده باشد. از گفتار درمان نیز بهتر است کمک گرفته شود.

  4. مهتاب عزیزی می‌گوید:

    با سلام
    پدر من 64 ساله مبتلا به دیابت وناراحتی قلبی یکماه است که به علت آمبولی(لخته قلبی) سکته مغزی کرده است وسمت راست بدن فلج شده است در ضمن تکلم وبلع دچار مشکل شده است وکنترل ادرار ومدفوع ندارد.الان 10 روز است که فیزیوتراپی را شروع کرده ایم آیا مشکل بلع وتکلم برطرف می شود واگر برطرف می شود چقدر طول می کشد

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      با تمرین تدریجی معمولآ بلع بهتر میشود، اگر ضایعه مغزی در اسکن وسیع باشد ویا تکلم تابحال اصلآ شروع نشده احتمال شروع تکلم کم است، در هر حال تمرین تکلم هر چند محدود را نباید متوقف بکنید.

  5. مهتاب می‌گوید:

    با سلام ،
    مادر من 14/5/91 دچار سکته مغزی شده و طرف راست بدنش فلج و تکلم خودش راازدست داده ، رزیدنت بیمارستان در سونوگرافی عروق گفته که یکی از عروق کاروتید 90%و دیگری 50% گرفتگی داره .در چنین شرایطی امکان جابجایی بیمار و عمل کردن عروق گرفته وجود داره یا نه ؟ تکلم مادرم برمیگرده یا نه؟مادرم 63 سال داره.

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      با سلام
      در مواردی که ضایعه عصبی شدید مثل فلج و یا اختلال شدید تکلم بعلت سکته پدید آمده جراحی و یا استنت (آنژیوپلاستی) آید چون اثر درمانی که ندارد باعث تشدید نیز میشود. علاوه بر درمانهای کنترل فشار خون و قند و کلسترول ، فیزیو تراپی و گفتار درمانی چندین ساعته در روز بمدت طولانی برای برگشت توانائی شان لازم است.

  6. Aniye می‌گوید:

    با سلام . يكي إز عزيزانم در سن ٥٠ سالگي است دچار سكته مغزي شده يك بار عمل شده الان ضريب هوشي ٣ دارد أيا خوب مي شود؟

    • دکتر سیفی می‌گوید:

      اگر بعد از چند روز هنوز تنفس و خودی ندارد و سطح هوشیاری در حد کومای عمیق است احتمال بهبودی رضایت بخش خیلی کم است.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

شما می‌توانید از این دستورات HTML استفاده کنید: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>